NO:      
学生姓名
 
班级
 
请假时间
2015年  月    日    时   分
至    月    日   时返校
请假
事由
 
班主任联系家长情况 记 载
家长姓名
 
电话
 
联系时间
 
电话交流内容记载和签意见
出校门后的安全责任由监护人长负责，离校后的责任告知家长。一般情况要求家长来校接人；遇到监护人到校有困难，经过家长短信确认，同意并愿意承担离校安责任后，班主任方可同意准假。
                                     班主任：
                                         月   日    时
学工处
意  见
                                      
                                               主任签名：
主管校长审核意见
 
                   签名：             学工处盖章：
                                                         （学工处存档）